——美国内分泌学会声明称尚需更多研究证据日期:2013-07-01 “临床尚需要更多的研究证据才能得出肠促胰岛素类2型糖尿病治疗药物是否可能与增加胰腺癌的发生风险存在某种关联。重要的安全性数据将来自糖尿病(治疗)不良反应安全性评估(SAFEGUARD)计划,将综合来自欧盟6国及美国的9个基于人群的卫生保健数据库1999-2012年间的数据。此外,当前正在进行的关于二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂的大型心血管安全性研究的个体水平数据在未来几年将会得出结果。”——美国内分泌学会声明(https://www.endocrine.org /~/media/endosociety/Files/Advocacy%20and%20Outreach /Position%20Statements/2013/Incretin%20statement%2018%20JUN%2013.pdf) 据Medscape 6月24日报道,最近美国国家糖尿病、消化系统疾病和肾脏病研究所(NIDDK)召开了一次为期两天的会议,美国内分泌学会提出以上声明与该会议讨论的结论有关。在此次会议上,很多专家针对这一问题进行了探讨,主要结论认为,目前几乎鲜有证据表明使用肠促胰岛素类药物与胰腺癌发生风险增加相关;但是与会专家也认为,临床尚需要为期更长的研究数据为该结论提供更为确切的证据。 在本届美国糖尿病学会2013年科学年会(ADA 2013)上,来自美国MedStar卫生研究所的Vanita R Aroda博士扼要重述了NIDDK会议的相关结论,并提及正在欧洲进行的糖尿病(治疗)不良反应安全性评估(SAFEGUARD)计划将为此提供进一步的证据。Aroda博士强调,SAFEGUARD 计划将得出重要的安全性数据,将综合来自欧盟6国及美国的9个基于人群的卫生保健数据库1999-2012年间的数据,并将于2015年结束。一些其他关于DPP-4抑制剂的大型心血管安全性研究(如关于阿格列汀的EXAMINE研究和关于linagliptin 的CAROLINA研究),以及关于GLP-1受体激动剂的研究(如关于dulaglutide、艾塞那肽及利拉鲁肽的研究)也将在未来几年得出结果。同时,她也敦促医生应在使用此类药物时加以克制。美国内分泌学会在声明中也表示同意这一观点,临床医生应该与患者(特别是存在其他一些胰腺疾病危险因素的患者)讨论肠促胰岛素类糖尿病治疗药物的潜在副作用以及胰腺炎的症状,并权衡治疗的风险与获益。 在2013年6月召开的美国内分泌学会第95届年会上,主办方专门设立了一场关于这一问题的会议。这一争论的提出也是源于一些相关研究结果的提出,其中就包括美国Peter Butler博士的研究结果。在这一3月份发表于《糖尿病》(Diabetes)杂志的研究(http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2013/03/17/db12-1686.abstract)中,研究者在8例接受了肠促胰岛素类药物治疗的胰腺移植器官供体者中发现,其胰腺存在包括癌前病变在内的异常改变。在该会议上,为Butler的研究撰写评论的Steven Kahn博士在接受Medscape网站采访时指出,目前所发表的这些研究都还存在很多不同的混淆不清之处,而Butler等人的研究各组患者不是很匹配。在NIDDK会议上,与会者已经讨论了这些研究的局限性,而且Aroda博士也在ADA会议上再次对此进行了重申。 总之,Aroda博士指出,目前有一些潜在的机制可以用于解释我们正在讨论的安全性问题,但是尚无充足具体的证据提示我们可以改变目前对这类药物风险以及益处的认识,基于这些研究也不能推荐临床治疗进行实质性的改变。这与美国食品与药物管理局(FDA)及欧洲药品管理局目前所持的立场相一致。然而,Aroda博士总结道,我们需要将相应的专家意见、数据库资料以及方法学等汇总在一起以科学严谨地评估这些问题。 引起人们开始关注糖尿病治疗与胰腺炎及胰腺癌发生风险相关性的药物主要涉及一些新型2型糖尿病治疗药物,包括GLP-1激动剂(如艾塞那肽、利拉鲁肽)及口服DPP-4抑制剂(如西格列汀)等肠促胰岛素类药物。论文原文链接 相关内容链接
【全国病毒性肝炎及肝病学术会议】 北京大学第一医院王贵强教授详细报告原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、重叠综合征等诊治进展,并介绍了近年新认识的一种自身免疫性疾病——IgG4相关胆管炎(IAC)的诊治方法。 PBC诊治建议 王教授首先介绍了欧洲肝病研究学会(EASL)胆汁淤积性肝病指南中的PBC诊断和治疗建议。 PBC诊断建议为:①成年患者中,不能解释的碱性磷酸酶(ALP)升高且抗线粒体抗体(AMA)M2(+),可以临床诊断;②若AMA阴性,则根据肝组织学病理特点诊断;③ AMA(+),但肝功能正常者,每年随访。 PBC治疗建议为:① 首选熊去氧胆酸(UDCA)治疗(13~15 mg/kg/d),长期服药;② 对早期患者及治疗1年时应答良好者,长期疗效明确;③ 对应答不完全非肝硬化者,采用UDCA联合布地奈德(6~9 mg/d);④ 对晚期患者,强烈建议肝移植。 王教授说,总体上看,UDCA对早期PBC疗效明确,可有效控制疾病进展,对应答不佳者欧洲指南建议加用布地奈德治疗,我国患者可以加用强的松治疗。此外,近年贝特类药物用于PBC治疗见诸报告,但其治疗意义还有待研究证实。 PCS治疗现状 王教授指出,目前UDCA治疗PCS的证据并不充分,治疗作用有限;也不推荐使用皮质激素和其他免疫抑制剂。临床医生在治疗该病时,应在使用抗生素同时进行内镜球囊扩张,慎重使用支架置入术,终末期患者可接受肝移植手术。 AIH/PBC重叠综合征的诊治 欧洲指南强调肝组织学淋巴细胞性界面炎是诊断该病的必要条件,意味着所有患者需要进行肝活检方能确诊。 关于自身免疫性肝炎(AIH)/PBC重叠综合征治疗,目前欧洲指南治疗建议为:① 推荐UDCA和糖皮质激素联合治疗;② 也可以考虑初始单一UDCA治疗,若治疗3个月效果不佳,可再联合激素治疗;③ 长期治疗可考虑UDCA、激素和硫唑嘌呤三联治疗;④ 对UDCA治疗单一PBC过程中发展为AIH者,建议联合应用免疫抑制剂。 IAC的诊治 在报告最后,王教授特别提醒临床医生重视IAC的诊治。IAC是近年认识的一种新的病因不明的自身免疫性疾病,主要表现为生化异常和胆管病变,常累及肝内胆管和胰胆管。IAC常伴有自身免疫性胰腺炎,75%患者以黄疸起病。其特点是血清IgG4升高,并在胆管和肝组织中出现 IgG4阳性浆细胞浸润。多发生在高年男性患者,对糖皮质激素反应良好,长期治疗可减少复发风险。
Late Breaking Abstracts】热休克蛋白70基因多态性或可预测糖尿病足截肢风险日期:2013-06-28 美国芝加哥——2013年第73届美国糖尿病学会科学年会(ADA 2013)公布的印度一项研究显示,热休克蛋白70(HSP70)定量蛋白组学分析可用于糖尿病足患者的预后评估。 HSP被认为在损伤组织修复中发挥作用。该研究旨在评估HSP基因多态性及其与糖尿病足溃疡严重程度及预后的关系。 研究者对50对糖尿病足患者抽取静脉血进行检测,结果发现:HSPA1B多态性检测后发现,82%患者为AG,18%患者为GG,无糖尿病足溃疡患者为GG型。HSPA1L基因多态性则表现为:80%患者为TT,18%患者为CT,2%患者为CC。AG型多态性变异HSPA1B与TT型多态性变异HSPA1L与严重创面分级(Wagner糖尿病足分级 为3、4、5级)和截肢风险相关。其他的HSPA1L/HSPA1B基因多态性变异未表现出此相关性。HSPA1B与HSPA1B基因(编码HSP70蛋白)多态性与糖尿病足溃疡严重程度相关。HSPA1B及HSPA1L基因的AG和TT多态性变异增加了糖尿病足患者的截肢风险
在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等,这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药,不使用含有雌激素的药物。 特别注明1. 青霉胺 青霉素水解制成,病
恶性淋巴瘤是一组来源于淋巴组织的恶性肿瘤,IHC的应用对其鉴别诊断和分型有独到之处。恶性淋巴瘤一般会出现异常的免疫表型,如出现Ig限制性轻链;正常情况不表达或只表达少数的T、B细胞标记的异常表达;不成熟细胞的表达或部分抗原的丢失等等。 临床上常见的恶性淋巴瘤免疫表型特征: 1.B细胞恶性淋巴瘤: (1)前B淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL):瘤细胞表达TdT、HLA-DR,CD79a,几乎全部病例表达CD19、大多数病例表达CD10,还不同程度表达cCD22。LCA、CD20常阴性。 (2)B前淋巴细胞淋巴瘤(B-PLL):强表达B细胞相关抗原,1/3病例可异常表达CD5,SIg阳性。不表达CD23可与CLL/SLL鉴别。 (3)慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤(CLL/SLL):同时表达CD5、CD23、CD43及B细胞相关抗原,但CD20表达可能很弱。不表达CD10、CyclinD1。CD5异常表达为其持征,但CD5对组织处理,尤其是组织固定要求较高,要注意假阴性。 (4)套细胞淋巴瘤(MCL): 同时表达CyclinD1、CD5和B细胞相关抗原,但CyclinD1敏感性较差,组织固定和抗原修复方式是染色的关键。近年推出的兔源性单抗效果好些。KI-67的高表达与不良预后有关。此型不表达CD10、CD23,可与CLL/SLL、FL鉴别。 (5)滤泡性淋巴瘤(FL): 淋巴滤泡生发中心BCL-2100%阳性表达,肿瘤性滤泡强表达CD10。PCNA的高表达虽对分型无特异性,但可提示预后差。FL不表达CD43,可与Burkitt淋巴瘤区别。目前认为BCL-6是生发中心B细胞特异性标志。但也有研究认为,FL中BCL-6无过度表达,FL发生恶性转化可能与P53突变有关,与BCL-6无明显的相关性。 (6)边缘区淋巴瘤(包括MZL、SMZL、MALT):无特异性抗原表达,在B细胞相关抗原表达的同时可表达边缘区细胞相关抗原CD21、CD35。CD20广泛强阳性是其特征,SIg阳性,一般不表达CD43。 (7)淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL):特征为表达B细胞抗原的同时表达CD138、kappa+/Lambda-或kappa-/Lambda+,即B细胞抗原与浆细胞抗原同时存在,可与多发性骨髓瘤等浆细胞疾病区别。CIg阳性。 (8)毛细胞白血病(HCL):表达B细胞抗原,同时强表达CD103、CD25、CD11C,一般不表达CD43。有报导称,CycLin D1 CyclinD1在毛白病例中约50~70%阳性,因此种病例少,我们还无资料证实。 (9)多发性骨髓瘤(MM): CD138是目前浆细胞疾病较好的标记物,约50~100%MM病例表达CD138。但CD138在血管内皮细胞,上皮细胞也可部分表达,阳性判定时须注意鉴别。MM还表达其它浆细胞标记物,如kappa或Lambda,CD38,约50%病例表达CD79a,CIg阳性。特征为不表达B细胞相关抗原和CD45。 (10)弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL): 无特征性免疫标志和遗传特征。肿瘤性大细胞多表达B细胞相关抗原,但可能丢失部分全B标记,大部分病例还表达CD10、KI-67。当间变性大细胞变型时也可表达CD30,但不表达CD15、ALK、EMA可与HL、ALCL区别。有报导称,BCL-6在DLBCL中阳性率可达95%,提示DLBCL中BCL-6过表达。 (11)Burkitt淋巴瘤:全B细胞标记阳性,100%表达KI-67,部分表达CD10,CD43阳性而不表达CD5、BCL-2。由于存在吞噬核碎片的巨噬细胞,CD68阳性细胞可呈星空样分布。 小B细胞恶性淋巴瘤免疫表型比较 2.T细胞和NK细胞淋巴瘤 (1)前体T淋巴母细胞淋巴瘤(T-LBL):此型淋巴瘤TDT,CD7,cCD3表达最具特征。同时还可表达CD38,CD2,CD5,CD10;LCA,CD3常阴性。髓系相关抗原CD13和/或CD33在此型中常有表达。 (2)T前淋巴细胞淋巴瘤(T-PLL):表达T细胞相关抗原,约60%病例CD4+/CD8-,而CD4+/CD8+或CD4-/CD8+较少,不表达TDT,CD10可与T-LBL区别。 (3)成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL):表达T细胞相关抗原,绝大部分病例呈CD4+/CD8-,通常不表达CD7,特征为几乎全部病例CD25阳性,粒酶B,TIA-1阴性。 (4)NK-T细胞淋巴瘤:瘤细胞表达CD56、CD3,多数病例表达粒酶B、穿孔系,约90%以上病例表达细胞毒性颗粒相关蛋白TIA-1。一般不表达CD4/CD8、CD25、CD57,B细胞和组织细胞分化抗原阴性。 (5)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AILT):CD45R0、CD3阳性,通常CD4阳性细胞多于CD8+,滤泡树突状细胞标记物CD21阳性,常可异常表达CD5、CD7。 (6)外周T细胞淋巴瘤(PTL):T细胞相关抗原阳性,但常有部分丢失,尤以CD7、CD5多见,以大细胞为主者,可见CD30+/-,但ALK、EMA阴性可与ALCL区别。 (7)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL):特征性肿瘤大细胞表达CD30,多数表达EMA,约10-20%表达CD15,须注意与HL区别。60-80%表达ALK,据报导此标记物阳性表达者5年生成率可达80%,儿童常ALK、EMA共表达,成人多为 ALK+/EMA-或ALK-/EMA+。ALCL在多数情况下仅表达少数T细胞相关抗原,通常CD45R0,CD2、CD4阳性,而CD3、CD5、CD7常不表达。 3.经典型霍奇金淋巴瘤(CHL) 95%的HL为此型,以出现少量H/RS细胞和大量炎症背景细胞为特征。WHO按临床特点将CHL分为四个亚型,但四个亚型肿瘤细胞的免疫表型特征是一致的。肿瘤细胞表达CD30,约75-80%病例表达CD15,不表达EMA,ALK可与ALCL区别。多数病例无T、B免疫表型,约20-40%病例H/RS细胞CD20+,须与DLBCL区别。CHL的背景非肿瘤细胞大部分为T细胞,少数为B细胞。CHL常不表达LCA。最近上市的FASCIN对霍奇金细胞有特异性,可用于HL的鉴别诊断。有报导称,70%的CHL还表达CyclinD1,但我们在临床检测中还未注意到。 4.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL) 本型仅占HL的5%,免疫表型与B-NHL相似。肿瘤细胞多呈CD45、CD20、BCL-6阳性而CD30表达不稳定。常不表达CD15,极易与DLBCL混淆。但此型大多数病例表达CD75,约50%表达EMA,较为特征的是,背景中CD21阳性的滤泡树突状细胞呈网络状结节。
AbstractPURPOSE: Whether omentoplasty after colorectal anastomosis can reduce anastomotic leakage is controversial. Our aim was to do a meta-analysis of randomized controlled trials to compare anastomotic leakage rates between an omentoplasty group and a no omentoplasty group after colorectal anastomosis.MATERIALS AND METHODS: We searched the Cochrane Center Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, and Chinese Biomedical Literature Database up to June 2008 in any language. Reference lists from all selected articles were also examined. Randomized controlled trials of omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colorectal resection were selected and evaluated by two investigators. Analyses were performed using Review Manager 4.2.RESULTS: Three randomized controlled trials totaling 943 participants were included. Meta-analysis results showed that no statistically significant difference was found between the omentoplasty group and the no omentoplasty group in radiological anastomotic leakage (RR 0.76, 95% CI 0.41 to 1.40), death (RR 1.01, 95% CI 0.55 to 1.86), and repeat operation (RR 0.60, 95% CI 0.35 to 1.05), except for clinical anastomotic leakage (RR 0.36, 95% CI 0.16 to 0.78).CONCLUSION: Based on available data from a small number of trials, there is not enough evidence to say whether or not omentoplasty should be used to reduce anastomotic leakage after colorectal resection. The decision as to whether we should continue to use this technique might remain a matter of surgical judgment. Therefore, the results still need to be confirmed by future multicenter, well-designed trials.
AbstractPURPOSE: To evaluate the effectiveness of octreotide in advanced hepatocellular carcinoma participants on the basis of randomized controlled trials.METHODS: We searched the Cochrane Center Register of Controlled Trials in The Cochrane Library, PubMed, EMBASE, Chinese Biomedical Literature Database, China Journal Full-text Database, Chinese Scientific Journals Database up to June 2008 in any language. Randomized controlled trials of octreotide for advanced hepatocellular carcinoma were selected and evaluated by two investigators. Any disagreement was solved by discussion. Analyses were performed using Review Manager 4.2.RESULTS: Six randomized controlled trials totaling 352 participants were included. The median survival time was reported in four randomized controlled trials. The results between the octreotide group and the control group (the placebo or best supportive care group) were as follows: 13.0 versus 4.0 months, 1.93 versus 1.97 months, 4.7 versus 5.3 months, and 7.0 versus 2.5 months. Three randomized controlled trials reported 6-month survival rates and 12-month survival rates and meta-analysis results in these two outcomes [(RR 1.35, 95% CI 0.92-1.97); (RR 1.35, 95% CI 0.66-11.16) respectively] were not found to be statistically significant by random-effects model. When we analyzed 6-month survival rates by fixed-effect model (RR 1.30, 95% CI 1.02-1.66), meta-analysis result reached statistical significance.CONCLUSIONS: As for the limitations of the included trials, the result may not demonstrate a significant superiority of octreotide administration in participants with advanced hepatocellular carcinoma from the available evidence.
(一)治疗 甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态。目前控制甲亢征群的基本方法有3种:①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗。三者各有利弊,选择治疗方案前,必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。 1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,无需特殊设备,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应。 (1)药物种类:抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。 (2)药理作用机制:此类药物的作用机制还未完全阐明,目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性,起到阻止甲状腺激素合成的作用。大致通过以下环节发挥作用: ①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合,即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。 ②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。 ③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化。这一作用与剂量成正相关性,当剂量大于600mg/d时比较明显。 ④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成,从而使甲状腺中的淋巴细胞减少,血循环中的TRAb下降。 (3)体内过程和作用:硫脲类药物口服后吸收迅速,20~30min即开始出现于血中,2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织,但以甲状腺中的浓度最高。此药能通过胎盘,妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高,故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢,约60%被破坏,部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快,作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s,甲巯咪唑(他巴唑)为6h,但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间,关系并不密切,因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。 由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放,故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放、代谢以后才能发挥效能,所以通常在用药后2~3周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激素的储量,故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间。使用硫脲类后由于甲状腺激素减少,血中TSH的浓度会增高,因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症。如硫脲类过量,可能引起甲减症状。 (4)适应证:①青少年及儿童患者;②轻、中度甲亢;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131I治疗者;⑤甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗;⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;⑦因伴严重器质性疾病,如严重心脏病、出血性疾病,而不能手术者。 (5)剂量与疗程:硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段。 ①初治阶段:初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小。一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;PTU 200~600mg/d较为适宜,均分3~4次服用。 初治阶段一般为1~3个月,症状常于2~3周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂、感染等应激情况。 多数患者经3个月治疗后,多食、多汗、烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定,下列条件可供参考;上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,静卧时心率稳定在80次/s左右。 ②减量阶段:符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察2~4周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察。减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2~4周。 经1~3个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常,并稳定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,日常生活时心率能稳定在85次/s以下。 ③维持阶段:维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量。实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,PTU 25~100mg/d。维持阶段至少1年。 ④停药:一般用药2年后才考虑停药,停药时须符合下列条件;各种症状、体征消失,病情稳定至少达1年;FT4,TT4,T3,超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性,两次的间隔期为3~6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)肺结核者。虽然此类患者用131I治疗时需谨慎,但手术或抗甲状腺药物可能效果一般,且副作用更大,因此目前认为用131I治疗可能更好。 G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者。 (3)方法与剂量: ①治疗前的准备:患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物,如激素类、抗甲状腺药物,进行甲状腺摄131I率试验,估计甲状腺的重量。如甲状腺最高摄131I率在30%以上,即可进行治疗。 治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔、镇静药等缓解症状。病情较重、甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者,应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状。原用硫氧嘧啶类治疗者,应停药3~6天。因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程,故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出。另外,硫氧嘧啶类含有巯基,后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性。 ②剂量:通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料。总的来说,131I剂量越大,缓解率就越高,甲减的发生率也越高;反之,疗效就较差。因此,能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效、减少并发症的关键所在。另外,决定剂量时还应综合考虑下列因素:症状的严重程度、年龄、甲状腺的大小及是否有结节、机体的反应性、抗甲状腺药物的服用史、甲状腺手术史等。 多数患者的给药量为每克甲状腺60~80μCi,总剂量平均为7.1mCi,国内多主张总剂量不超过15mCi(1Ci=0.037TBq)。 常用下列公式来推算所需剂量:131I剂量(μCi)=〔60~80μCi/G×甲状腺估计重量(G)〕/〔甲状腺最高摄碘率(%)〕 ③给药方法:临床症状不严重时,均采用1次口服法。较重者可采用两次给药法,以防止甲亢危象,即通常先给总剂量的2/3,间隔4~7天后如无反应,再给另1/3。 ④疗效:多数患者在服药后2~4周症状才减轻,甲状腺开始缩小,体重增加,3~4个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常。患者能否一次性治愈,与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切。据统计,国内的一次治愈率平均为65%左右,绝大多数为病程小于2年、甲状腺小于40g的患者;需3次以上治疗者不到9%。 ⑤重复治疗:真正需要重复131I治疗的患者不到15%。若患者仅有轻度症状,宜观察一段时期,必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物,往往效果满意;部分敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解。因此原则上重复治疗应尽量向后延迟,当试用其他治疗方案无效时,再考虑第2次治疗。 经第1次治疗后,如无明显疗效,则至少间隔5~6个月后再进行第2疗程,第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%~100%;如第1疗程有效,但又复发,则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈,则在6~12个月后可根据当时情况进行第2疗程。 (4)并发症:口服131I后数小时,甲状腺发生肿胀,滤泡细胞出现空泡及胞核异常,数天后部分细胞死亡,这一时期甲状腺可有炎症变化;以后,滤泡细胞分裂,甲状腺组织破坏,被结缔组织所替代,此时甲状腺的分泌功能受抑制,严重者可出现甲减。 临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类。 ①早期反应:一般发生在服药后2周内。 A.全身反应。少见,以消化道症状为主,如呕吐、食欲差,还可有皮疹、瘙痒,对症处理后多能缓解。 B.局部反应。常见,有颈部肿胀加重,有压迫感,系暂时的放射性甲状腺炎所致,持续1周后可望消退。 C.甲亢危象。见到极个别病情严重、准备不充分的患者,诱因常为精神刺激、感染,应予预防。 ②晚期反应: A.甲状腺功能减退症。是主要的晚期并发症;国内报告第1年的发生率为4.5%~5.4%,以后每年递增1%~2%;国外报告较高,首年发生率可达19%,每年以2%~3%递增,10年后累计数为40%~80%,甚至有的报告指出,治疗后2~5年,90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治疗。 131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈正比,另外有些其他因素也可增加甲减的发生率,例如甲亢病程短、甲状腺肿小、手术后复发(剂量不易估计)等。 B.致癌。致白血病、甲状腺癌等的推测已被基本否定;是否对未孕妇女有遗传危害,也无充分依据。 C.突眼恶化。绝大多数患者治疗后突眼症状减轻,恶化者很少。 3.手术治疗甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。 (1)手术指征:甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳,或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。 (2)禁忌证:以下情况不宜手术:病情轻,甲状腺肿大不明显,手术后复发,老年患者及兼有心、肝、肾疾病者,严重突眼者。 (3)术前准备:宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状,一般用药4~8周至甲亢症状控制、心率正常、T3和T4恢复正常。手术前2周,加用复方碘溶液,3次/d,5~10滴/次,以减少甲状腺充血、肿胀,便于手术。也可用肾上腺素β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。 (4)手术疗效及并发症:手术治疗后,大多数患者可获得痊愈,复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减,后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。 饮食治疗目的 甲亢属于超高代谢症侯群,基础代谢率增高,蛋白质分解代谢增强,须供给高热能、高蛋白、高碳水化物、高维生素饮食,以补偿其消耗,改善全身营养状态。 (1)给予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有节约蛋白质的作用,若供应充足,可使蛋白质发挥其特有的生理功能。给予充足的维生素和无机盐。维生素和无机盐能够调节生理功能,改善机体代谢,尤其是维生素B和维生素C。应给予充足的钙和铁,以防缺乏。 (2)适当增加动物内脏,新鲜绿叶蔬菜,或补充维生素制剂。 (3)适当控制纤维素多的食物。甲亢病人常有腹泻现象,如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。 (4)忌用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等。 饮食治疗原则 (一)热能 需要量应结合临床治疗需要和患者食量而定。一般较正常人增加50%-70%。每人每天宜供给12.55-14.64MJ(3000- 3500kcal)。避免一次性摄入过多,适当增加餐次,正常3餐外,另加副餐2-3次,临床治疗开展时,要及时根据病情,不断调整热能及其他营养素的供给量。 (二)增加碳水化物 应适当增加碳水化物供给量,通常占总热能60%-70%;蛋白质应高于正常人,可按每天1.5-2.0g/kg;不宜多给动物蛋白,因其有刺激作用,应占蛋白总量33.3%左右;脂肪正常或偏低。 (三)供给丰富营养素 适当增加矿物质供给,尤其是钾、钙及磷等,如有腹泻更应注意之。多选用含维生素B1、维生素B2、及维生素C丰富的食物,适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜,必要时补充维生素类制剂。 (四)限制食物纤维 应适当限制含纤维多的食物,甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状;所以对饮食纤维多的食品应加以限制。 (五)食谱举例(仅供参考,具体需要询问医生) 甲状腺机能亢进的饮食食谱 第1次粳米50g 馒头140g 鸡蛋50g 豆干50g 豆油10g 盐2g 第2次牛奶250g 白糖20g 第3次粳米150g 猪瘦肉50g 带鱼100g 茭白85g 青椒80g 豆油10g 盐3g 第4次藕粉30g 白糖20g 蛋糕50g 第5次粳米150g 瘦牛肉80g 鸭肉50g 豆腐100g 生菜180g 豆油10g 盐3g 第6次香蕉180g 总热能13.78MJ(3296.2kcal)氮:热能1:150.32P/S比值1.30 碳水化物509.8g(61.8%)蛋白质137.0g(16.6%)脂肪78.7g(21.5%) 动物蛋白70.2g(51.2%)豆类蛋白17.8g(13.0%)胆固醇667.1mg 食物纤维9.87g 碘27.5μg 钾3005.8mg 钙902.7mg 磷1835.4mg 钠2532.5mg 维生素C141.9mg 苯丙+酪氨酸10726mg 锌18.6mg (二)预后 甲亢病情有3种转归:①30%左右患者经治疗后病情缓解,可达治愈;②30%左右患者病情呈波动性进展,或转为慢性病程,或持续甲亢经久不愈,迁延10余年,此型多有复发并常有家族史;③30%左右甲亢患者虽经治疗,病情仍有加重,发生各种并发症而恶化,如发生甲亢危象,病死率较高。近年来临床上发生白细胞减少症者也较多,由于只能间断用药,甚至危象而死亡,值得注意与重视。
降糖药就像一把双刃剑,既能帮助患者控制高血糖,降低慢性并发症的风险,也可能会给机体带来某些副作用。为了趋利避害,病人应尽早了解降糖药的基本知识,及时采取相应的防范措施,减少降糖药的副作用。下面介绍四类常见降糖药的应用提示:双胍类药的应用提示1.这类药物对胃肠道有刺激作用,建议餐中或餐后服用,以减少其对胃肠道的副作用;有肝功异常、肾功能不全或者有心衰、肺气肿、肺心病者,则不推荐服用此类药物;准备进行手术或者X线造影检查的前1天~2天,应停用此药。在造影检查48小时后,应检查肾功能,如结果正常,可恢复服用二甲双胍;2.服用双胍类药物者不宜饮酒(尤其是空腹饮酒)。因乙醇可损害肝功能,尤其是能抑制糖原异生而致低血糖。3.妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。动物实验表明,二甲双胍能通过乳汁分泌。4.单独应用此类药物一般不会出现低血糖,当与其他类药物或胰岛素联用时,可能会导致低血糖。由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力,因此,线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。双胍类药物最大剂量是2000毫克/日,可分为2次~4次服用。磺脲类降糖药的应用提示这类药物可以导致低血糖;对1型糖尿病患者无效,因为1型糖尿病患者的胰岛分泌功能已完全衰竭;此类药物有可能出现原发性失效(一开始服用就没有效果)或继发性失效(开始阶段有效,以后药效逐渐下降直至无效),这种情况大多与病人自身胰岛功能衰竭有关;孕妇及哺乳期母亲禁用此类药物;磺胺类抗生素会增强磺脲类药的降糖效果,如果两者合用,低血糖风险将会增加。α-糖苷酶抑制剂的应用提示α-糖苷酶抑制剂(如拜唐平)必须正确服用才能发挥疗效,要求在进餐时随第一口饭,把它嚼碎一起服用;它对α-葡萄糖苷酶的竞争性抑制作用必须有底物(即食物中的碳水化合物)参与,才能发挥降糖作用;α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、肛门排气增加,偶有腹泻、腹痛,因此,有腹部手术史或肠梗阻病人、伴有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱的病人以及肝、肾功能不全者慎用;单用α-糖苷酶抑制剂一般不会产生低血糖,但在与其他降糖药、胰岛素联合应用时,则有可能发生低血糖,此时,应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗,而用一般的碳水化合物(如果汁、白糖、淀粉类食物等)治疗无效,因为α-糖苷酶活性被抑制,寡糖及多糖的消化吸收受阻,血糖水平不能迅速升高。噻唑烷二酮类的应用提示这类药物有吡格列酮(如卡司平、瑞彤),它通过肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体,增加胰岛素敏感性而发挥作用。此类药物需服用数周后才明显见效,因此,不能因短期效果不明显而停换药物。同样,一旦停用此类药物,其药效往往需要几周时间才能完全消失。此外,此类药物可引起水钠潴留及水肿,尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上,充血性心衰和肺水肿患者忌用,用药后出现心功能不全症状者须立即停用;还有妊娠和哺乳期女性应避免服用;服用本药不受进餐的影响,既可空腹服,也可进餐时服。
胰腺癌高危人群有以下8类: 1、有胰腺癌家族史; 2、家族性腺瘤息肉病,此类疾病合并胰腺癌者高于正常人群; 3、40岁以上,上腹部非特异性症状,如若有若无的上腹部痛或原因不明的顽固性上腹部、腰背痛,不明原因的厌食及消瘦等; 4、反复发作性胰腺炎,慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎、慢性钙化性胰腺炎; 5、突发糖尿病,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,无家族史、无肥胖、很快形成胰岛素抵抗者,40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病; 6、良性病变胃大部分切除术后,特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病率升高1.65到5倍; 7、无明显诱因出现忧郁型精神病; 8、吸烟、大量饮酒、职业暴露(长期接触有害化学物质等),长期高脂饮食及肥胖. 肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键,胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰癌比例 非常低,但如果单独分析这部分病例就会发现,早期胰癌手术切除率为90%~1 00%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,两者治疗效果存在着巨大的反差。